Поля отмеченные "*" обязательны для заполнения.
Пример заполнения анкеты.

Адрес подключения	Улица * Выберите улицу Вилиса Лациса Аминьевское шоссе
	Дом * Корпус Квартира *
ID Лицевого (Основного) счета *
Логин *
Пароль *
Контактный телефон * пример: 8(910)123-45-67
MAC-address * (XX-XX-XX-XX-XX-XX)
Действие *	Выберите действие Я новый пользователь Добавить услугу Доп. МАС-адрес Изменить зарегистрированный МАС-адрес Удалить данный МАС-адрес
Примечания
Введите код с картинки: